Добрый день!
Статья 129 СК РФ. Согласие родителей на усыновление ребенка

1. Для усыновления ребенка необходимо согласие его родителей. При усыновлении ребенка несовершеннолетних родителей, не достигших возраста шестнадцати лет, необходимо также согласие их родителей или опекунов (попечителей), а при отсутствии родителей или опекунов (попечителей) - согласие органа опеки и попечительства.
Согласие родителей на усыновление ребенка должно быть выражено в заявлении, нотариально удостоверенном или заверенном руководителем организации, в которой находится ребенок, оставшийся без попечения родителей, либо органом опеки и попечительства по месту производства усыновления ребенка или по месту жительства родителей, а также может быть выражено непосредственно в суде при производстве усыновления.
2. Родители вправе отозвать данное ими согласие на усыновление ребенка до вынесения решения суда о его усыновлении.
3. Родители могут дать согласие на усыновление ребенка конкретным лицом либо без указания конкретного лица. Согласие родителей на усыновление ребенка может быть дано только после его рождения.

Напрямую форма согласия законодательно не установлена; нотариусы и опека оформляют его по той, которая принята в их практике.
За образец можно взять такие формы, например:

(наименование органа опеки и
попечительства)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. родителя, опекуна, попечителя
несовершеннолетнего родителя)
адрес: __________________________________
телефон ____________, факс ______________
адрес электронной почты _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии родителей (вариант: опекунов, попечителей)
несовершеннолетнего родителя на усыновление его ребенка

_______________________________ _______ г.р., проживающий по адресу:
(Ф.И.О. родителя несовершеннолетнего)
_______________________________, являясь отцом (вариант: матерью, опекуном,
попечителем) _______________ ___ г.р., что подтверждается ________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего родителя)
в соответствии с п. 1 ст. 129 Семейного кодекса Российской Федерации дает
согласие на усыновление его ребенка ______________________________________.
(Ф.И.О. ребенка несовершеннолетнего)
Выбор усыновителей доверяется органам опеки и попечительства.
Претензий к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей нет.

Вариант при усыновлении конкретными лицами.
Согласие дано на усыновление __________________________________________
__________________________________________________ ________________________.
(Ф.И.О., иные сведения, указанные в пп. 1 п. 3 ст. 7 Федерального
закона от 16.04.2001 N 44-ФЗ "О государственном банке данных о детях,
оставшихся без попечения родителей")

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение)
разъяснены.

"___"________ ___ г.

Родитель (вариант: опекун, попечитель):
_______________/______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)

Личность заявителя установлена, дееспособность проверена,
подпись заверяю.

"__"__________ ____ г.

Руководитель органа опеки и попечительства по месту производства
усыновления ребенка (или по месту жительства родителей):

_______________/______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Вариант при удостоверении заявления нотариусом.
Город (вариант: село, поселок, район, край, область, республика)
____________________
(наименование)
Дата _____________________________
(число, месяц, год прописью)

Настоящее заявление удостоверено мной, _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
нотариусом __________________________________________________ _____________.
(наименование государственной нотариальной
конторы или нотариального округа)

Заявление собственноручно подписано заявителем в моем присутствии.

Личность заявителя установлена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за N ____________________.

Взыскано по тарифу:________________ (________________) рублей <3>.

Нотариус: ________________/___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.

или

В ____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства,
либо государственного учреждения,
где находится ребенок, либо суда,
в котором решается вопрос об усыновлении)
адрес: _______________________________________

от ___________________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения: ______________________________,
место рождения: _____________________________,
проживающ__ по адресу: ______________________,
_____________________________________________,
паспорт: серия _________ N __________________,
выдан "__"_____________ ____ г. ______________
_____________________________________________,
являющ____ ___________________________ ребенка
(матерью/отцом)

Согласие
на усыновление ребенка

Я, ___________________________________, руководствуясь ст. 129 Семейного кодекса Российской Федерации, даю согласие на усыновление моего ребенка __________________________________, рожденного "__"______________ ____ г. в __________________________________.
Усыновителями прошу назначить ____________________________ (указать Ф.И.О., паспортные данные).
Вариант. Выбор усыновителей оставляю за _______________________________. Претензий к _______________________________ по выбору усыновителей иметь не буду.

Информация о родителях (родителе) (указывается по желанию заявителя):
_________________________________________ (указать рост, вес, цвет глаз, цвет волос, наличие хронических заболеваний).
Последствия усыновления ребенка мне разъяснены.
Данное согласие написано мной добровольно.

"___"_______________ _____ г. _____________/__________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Подпись ________________________________________ подтверждаю <1>.

"___"_______________ _____ г.

____________________________________ _____________/__________________
(наименование должностного лица) (подпись) (Ф.И.О.)